武漢職工醫保門診共濟保障機制解讀

時間：2022-07-16 09:01:27來源：whycl瀏覽：次分享：

7月15日，武漢市醫療保障局發布了關于公開征求《武漢市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施細則(征求意見稿)》意見的通知。并對《實施細則》的相關起草情況進行了說明，各位可以來了解看看。

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《實施細則》出臺的背景

建立健全職工醫保門診共濟保障機制，是國家和我省深化醫療保障制度改革明確提出的任務部署。職工醫保制度1999年建立，實行統籌基金和個人賬戶相結合的模式，“統籌基金保障住院和門診重癥(慢性)病，個人賬戶保障門診小病”。職工醫保的個人賬戶在推動公費勞保醫療制度向社會醫療保險制度的轉軌過程中發揮了積極作用。隨著經濟社會的發展，群眾醫療保障需求不斷提高，個人賬戶個人積累式局限性逐步顯現，如青壯年健康人群與老年人等體弱多病人群的個人賬戶積累差距較大，家庭成員之間個人賬戶不能共用，同一家庭中有病的不夠用，沒病的資金沉積。對此，近年來全國部分省份和地區開始探索建立普通門診保障制度，通過統籌基金保障參保人員符合規定的普通門診醫療費用。

2021年4月，國務院辦公廳出臺《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發〔2021〕14號)，要求完善門診保障機制和改進個人賬戶同步推進、逐步轉換，增強門診共濟保障功能。2022年6月1日，省政府辦公廳印發了《省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》(鄂政辦發〔2022〕25號)，要求全省各統籌地區結合實際進一步明確和細化政策規定，確保2022年9月底前出臺實施細則，2022年年底前全面啟動實施。

《實施細則》的主要內容

《實施細則》共有5章37條。第一條是總則，包括制定依據，基本原則、指導思想和部門職責等5條內容;第二章是個人賬戶管理，包括個人賬戶計入標準、使用范圍、不得使用范圍和資金管理等6條內容;第三章門診共濟保障待遇，包括保障對象、資金來源、門診統籌保障水平、報銷政策、報銷范圍等11條內容;第四章醫藥服務管理和監督,包括支付方式、異地就醫、支持藥店等11條;第五章附則，包括對銜接制度安排、政策調整權限和實施時間等4條。現將主要內容說明如下：

(一)關于個人賬戶調整。按照《國務院辦公廳和省辦公廳要求，一是建立解決個人賬戶門診保障能力不足的問題，將參保人員普通門診費用納入醫保報銷，實現門診就醫有基本醫保報銷和個人賬戶支付雙重保障。二是調整個人賬戶計入辦法，在職職工個人賬戶計入由原來的單位繳費的一定比例和個人繳費的全部，轉變為只劃入個人繳費部分。在職職工個人賬戶計入標準按本人參保繳費基數的2%確定，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金;退休人員個人賬戶原則上由統籌基金按定額劃入，劃入標準按我市2021年基本養老金平均水平的2.5%確定。以單建統籌方式參加職工醫保的人員，原則上不設個人賬戶，不給予門診和購藥補助。因流動就業、就業狀態變化等在不同時間段分別以統賬結合、單建統籌方式參加職工醫保的人員，退休后可設立個人賬戶，按照統賬結合方式參保的退休人員的50%標準計入個人賬戶改革個人賬戶劃入比例后，增加的資金全部進入職工醫保普通門診統籌基金，原則上全部用于職工門診保障，用人單位和參保人員不再另行繳費。

(二)關于個人賬戶支付范圍問題。個人賬戶除了不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫保保障范圍的支出外，在信息系統支持允許情況下，可以用于支付參保職工本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫時發生的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的費用。同時，探索個人賬戶用于本人以及配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險、長期護理保險等個人繳費。對于出國、出境定居的參保人員，個人賬戶余額經本人申請可支付給本人;參保職工去世的，其個人賬戶余額可一次性支付給其法定繼承人或指定受益人。

(三)關于職工醫保普通門診統籌醫療待遇問題。一是在一個保險年度內，參保人普通門診就醫發生的符合《湖北省基本醫療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄》《湖北省基本醫療保險診療項目管理、醫療服務設施范圍和支付標準目錄》的醫療費用，納入普通門診統籌基金支付范圍。二是普通門診統籌基金支付設立起付標準和年度支付限額。一個保險年度內，在職人員起付標準700元，退休人員500元;在職人員年度支付限額為3500元，退休人員年度支付限額為4000元。門診統籌年度支付限額在一個保險年度內有效，不滾存、不累計。

二是在一個保險年度內，普通門診統籌基金起付標準以上和年度支付限額以下的費用，由普通門診統籌基金和個人按下列規定比例分別負擔：在三級定點醫療機構的, 統籌基金支付比例50%，個人支付比例50%;在二級定點醫療機構的, 統籌基金支付比例60%，個人支付比例40%;在一級定點醫療機構(含社區衛生服務機構)的，統籌基金支付比例80%，個人支付比例20%。退休人員個人支付比例為在職人員個人支付比例的80%。

提高基層醫療機構的支付比例，目的是鼓勵參保人在基層就近首診，緩解就醫難的問題。考慮到退休人員常見病、多發病、慢性病的患病率比年輕人高，醫療需求更大，本次改革也關注退休人員的保障，報銷政策進一步向退休人員傾斜。

(四)關于醫保基金不予支付范圍問題。下列醫療費用不納入普通門診統籌基金支付范圍：醫療保險基金支付范圍外的醫療費用;使用醫療保險基金支付范圍內的藥品和診療服務項目，應當由個人先行負擔的費用;參保人在患病住院期間發生的門診醫療費用;參保人所在單位或個人欠繳基本醫療保險費(含補繳費用)期間發生的醫療費用;參保人未在定點醫療機構發生的醫療費用;普通門診處方在定點零售藥店外配發生的醫療費用;參保人治療門診重癥(慢性)疾病發生的醫療費用;不符合基本醫療保險規定的其它費用。

(五)關于醫保結算方式問題。參保人在定點醫療機構普通門診就醫，憑個人醫保電子憑證或社會保障卡結算個人負擔費用;普通門診統籌基金支付部分由醫療保險經辦機構與定點醫療機構進行結算。異地安置人員在安置地發生的普通門診醫療費用，因特殊情況未能實現直接結算的，應于次年第一季度將身份證復印件、門診病歷、費用收據、費用明細資料送達參保轄區醫療保險經辦機構審核結算。

(六)關于支持定點藥店和網上醫藥服務結算的問題。我市逐步將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，支持參保人憑本細則第十四條規定的定點醫療機構開具的外配處方在符合條件的定點零售藥店配藥、結算。參保人員外配購藥的支付比例按為其出具處方的定點醫療機構級別執行。探索將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入門診保障范圍，執行線上線下醫保同等支付政策。

(七)關于醫保基金使用監督管理問題。通過加強協議管理和日常監管，依據基本醫療保險和醫療衛生的各項法律、政策和規定，對定點醫療機構和參保人醫保領域范圍內的診療行為進行監管。

(八)關于政策調整的問題。普通門診統籌基金起付標準、基金支付比例和年度支付限額的調整，由市醫療保障行政部門會同市財政部門，根據基金的收支情況提出方案，報市人民政府批準后執行。逐步調整完善門診重癥(慢性)疾病病種范圍，探索由病種保障向費用保障過渡。適時調整住院起付線標準，做好普通門診統籌與住院統籌間的政策銜接。根據籌資標準的提高適時調整城鄉居民醫保門診統籌最高支付限額，逐步提高保障水平。