2020年國家醫保報銷政策解釋

2020年2月12日國家醫療保障局宣布已印發《醫保政策問答手冊》，就目前廣大群眾常出現的問題進行科普，為大家答疑解惑，主要有待遇、報銷、異地就醫等八個方面，下文主要講解醫保報銷相關政策信息，下面我們就一同來看一看。

一、2020年國家醫保政策手冊

為加大對廣大群眾醫保政策的科普，進一步做好醫保政策宣傳工作，國家醫療保障局編制了《醫保政策問答手冊》(以下簡稱《手冊》)。《手冊》并不力求覆蓋范圍大而全，而是按照答疑解惑、讓群眾喜聞樂見的原則，選取了群眾最關心的典型問題40余個，分為參保繳費、待遇及報銷、異地就醫等八大類別，以生動、群眾化的語言進行了回答，并配以漫畫，供廣大群眾參考使用，具體情況見附件。

具體進入查閱《醫保政策問答手冊》。

二、國家醫保報銷常見疑問

問題一

問：劉大爺參加了居民醫保，小李參加了職工醫保，他們參保后該如何享受醫療保險待遇?哪些費用可以報銷?

答：參保人在參加醫療保險后，在正常享受待遇期內于定點醫藥機構就醫的，持社會保障卡進行刷卡即時結算。其中符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施范圍的醫療費用，按照規定從基本醫療保險基金中支付。從全國總體情況看，住院保障方面，職工醫保和居民醫保政策范圍內住院費用報銷比例分別達到 80% 左右和 70% 左右，統籌基金年最高支付限額分別達到當地職工年平均工資或居民年人均可支配收入的 6 倍左右。門診保障方面，職工醫保和居民醫保普遍開展了門診慢性病(特殊疾病)保障，居民醫保還普遍開展了門診費用統籌。

問題二

問：小吳在外地就醫后，回參保地報銷的時候發現墊付的醫保票據不慎丟失，是否還可以進行報銷?

答：可以。由于參保人自身原因造成墊付票據丟失的，應按照參保地相關政策辦理遺失票據補辦手續，補票后按照墊付報銷流程辦理。

問題三

問：小張臨時到上海出差，并未辦理到上海的異地就醫備案。在出差途中，他突發急性腹痛，就近在某醫保定點醫院急診就醫，經治療確診為急性胃腸炎。小張屬于參保職工，本次急診醫療費用可以回到參保地區手工報銷嗎?

答：可以。小張出院后可以憑醫院開具的急診證明材料和其他醫療費用相關票據回參保地手工報銷。按照國家政策，在醫保定點醫療機構產生的符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準以及急診、搶救的醫療費用，應按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。需要注意的是，此類異地急診就醫，除當次的醫療收費票據外，就醫者一定記得及時向就診地醫療機構索取急診證明、藥品處方和費用明細等報銷所需的材料。當地定點醫療機構有義務為異地參保人員提供詳實的相關材料，不得以任何理由拒絕為異地參保人員提供如藥品處方等正當醫療文書材料，影響參保人員的醫療費用報銷工作。如果就醫機構拒不提供，就醫者可向當地醫保部門進行投訴舉報。

問題四

問：趙大爺聽說一種藥可以治療其胃病 , 要求醫生給開。但醫生說這藥是自費藥 , 醫保不能報銷。趙大爺說我一直在繳納醫保，醫保不是覆蓋所有藥品嗎，怎么會有自費藥品呢?到底醫保能夠報銷什么?

答：由于醫保基金有限，不可能覆蓋所有的醫療需求，因此為保障參保人員的基本醫療用藥需求，合理控制醫療費用支出，規范基本醫療保險用藥、診療等方面的管理，保證基本醫療保險制度的健康運行，醫療保障部門規定了基本醫療保險對藥品、診療項目和醫療服務設施的報銷范圍，俗稱“三個目錄”。參保人員使用藥品、發生診療項目或使用醫療服務設施發生的費用，如果屬于“三個目錄”內的，可以按規定進行報銷;不屬于“三個目錄”內的，醫保不予報銷。趙大爺開的是醫保藥品報銷目錄外的藥品，所以無法報銷。目前常見病、多發病的主要治療用藥都已納入目錄。我們鼓勵患者和醫療機構根據病情需要，優先選擇醫保藥品目錄中的藥品。

問題五

問：社保卡丟失，現在又急于看病，這次的醫療費用該如何進行報銷?

答：參保人員在門、急診就醫時應刷卡結算。在新參保未發卡、急診未持卡、社會保障卡丟失、異地突發急診、社保卡掛失、異地就醫未能直接結算等情況時，參保患者可先行墊付，后需持相關材料進行手工報銷。需手工報銷墊付的醫療費用時，參保人員一般應提供加蓋地市級以上財政 / 稅務監制章的費用收據聯、與收據相對應的明細清單;除此之外，門診就醫的還需提供與收據相對應的處方底聯、急診診斷證明，住院就醫的還需提供出院診斷證明等。具體情況按照各參保地政策執行。

問題六

問：趙大爺去社區醫院看感冒，藥費一共花了 100 元。開的藥都是醫保目錄內的藥，但是都沒有報銷，趙大爺很不解，這是為什么?

答：參保人通過基本醫保報銷醫療費用時，經常會接觸到 “起付線”“封頂線”這兩個概念。起付線指的是醫保基金的起付標準，參保人員在定點醫療機構實際發生的“三個目錄”內的醫療費用，自己要先承擔起付標準以下的費用，起付標準以上的部分再由醫保基金按規定、按比例報銷。根據地區、醫療機構、門診或住院等情況的不同，起付線標準也各不相同，從幾百元到一千多元不等。封頂線指的是醫保基金的最高支付限額，也就是參保人在一個年度內累計能從醫保基金獲得的最高報銷金額。封頂線以外的醫療費用，參保人可以通過參加補充醫療保險、商業醫療保險等辦法解決。由于本次趙大爺的藥費沒有達到起付線，所以醫保未予報銷。同理，如果趙大爺本年度已經從醫保報銷了封頂線對應的金額，則其余的醫療費用基本醫保也是不能報銷的。

來源：國家醫療保障局官網