武漢醫保實際報銷比例規定2024

不少網友會覺得醫保實際報銷比例會比自己認為的低，這到底是為什么呢?實際上，醫保的報銷比例會受到一些因素的影響，通過下面的例子能很好的進行說明。

醫保實際報銷比例規定

我們的醫療總費用實際上可以分成兩大部分：可報銷范圍(醫保政策范圍內費用)和不可報銷范圍(醫保政策范圍外費用)。可報銷費用為使用醫保三大目錄內的醫療服務項目、藥品、耗材產生的費用;使用醫保三大目錄外的醫療服務項目、藥品、耗材產生的費用不能使用醫保報銷。

我們通常所說的政策范圍內的報銷比例，是指醫保可報銷范圍內的報銷比例。在這些可報銷的費用中，像起付線、醫保三大目錄內的個人自付部分等等也是不能報銷的。

而實際報銷比例，是參保人直接體驗的報銷度量，計算方法通常是將醫保報銷的金額與醫療總費用對比計算得出。

舉例說明

案例一

退休職工李大爺在本市一級醫療機構可以享受92%的報銷比例，那么【最終需要他個人支付的費用】=【醫保目錄外的自費費用】+【可報銷費用中的不可報部分】+【可報銷費用中可報部分×(100%-92%)】。

錯誤理解：

許多參保人所理解的【最終需要個人支付的費用】=【總費用×(100%-92%)】

這種理解是不正確的。

案例二

本市在職職工小張在三級醫院住院治療，共花費10萬元，其中甲類費用5萬元，乙類費用4萬元(自付比例為10%)，醫保目錄外費用1萬元(不可報銷費用)，醫保報銷比例為86%，起付線800元。

醫保可報銷的費用應為：

50000*86%+(40000-800)*(1-10%)*86%=73340.8元

醫保不能報銷的費用為：

100000-73340.8=26659.2元

由上可見，實際報銷比例為：73%(73340.8/100000)左右，會比政策規定86%報銷比例要低一些。

實際報銷比例受哪些因素影響

實際報銷比例低于政策范圍內報銷比例主要受以下因素影響(以住院為例)：

一是住院治療期間，醫生開具的藥品、治療項目不在醫保三大目錄范圍內，需要自己支付這部分費用。

二是根據醫保報銷政策，住院報銷設有起付線， 起付線以上的費用才能進入醫保報銷。

三是部分藥品、治療項目的費用需要自己先負擔一部分， 剩余部分才能按比例報銷。

此外，異地就醫、是否使用集中帶量采購在本地的中選藥品也會影響醫保實際報銷比例。(武漢市醫療保障局)