上海醫保改革新政策2023解讀

去年，上海發布了《健全上海市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法》。新的個人賬戶計入辦法將從2023年7月1日開始實施，那具體變化一起通過下面的內容了解下吧。

一、改進個人賬戶計入辦法

自2023年7月1日起，在職職工繳納的基本醫療保險費全部計入本人的個人醫療賬戶，計入標準為本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入，具體標準為74歲以下1680元/年，75歲以上1890元/年。

二、增強門診共濟保障功能

完善職工醫保門診費用保障機制，2023年7月1日起，調整門急診待遇標準。

三、規范個人賬戶使用范圍

個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用。2022年7月1日起，分步擴大個人賬戶使用范圍。個人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

四、增強地方附加基金補充保障功能

用人單位繳納的地方附加醫療保險費，全部納入地方附加基金，單獨列賬。2023年1月1日起，門急診醫療費用納入統籌基金支付范圍，不再由地方附加基金支付。地方附加基金繼續支付職工醫保綜合減負在內的各項減負費用、統籌基金最高支付限額以上的部分醫療費用等。探索發揮地方附加基金在應對人口老齡化等方面的多渠道籌資和補充保障功能。

五、加強監督管理

完善管理服務措施，創新制度運行機制，引導醫療資源合理利用，確保醫保基金穩定運行，充分發揮保障功能。嚴格執行醫保基金預算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設。進一步健全個人賬戶全流程動態管理機制，加強對個人賬戶使用、結算等環節的審核。強化對醫療行為和醫療費用的監管，完善市、區兩級行政執法監管體系，持續開展打擊欺詐騙保專項行動，加強跨部門聯合監管，強化社會監督，加快智能監管系統建設。加快推動基層醫療服務體系建設，完善家庭醫生簽約服務，規范長期處方管理，引導參保人員在基層就醫首診。

六、完善與門診共濟保障相適應的付費機制

加強“三醫”聯動，推動深化醫藥衛生體制改革。推行總額預算管理下的按人頭付費、按病種付費、按床日付費等多元復合式醫保支付方式，繼續深化醫保支付方式改革，推進按病種分值付費(DIP)體系、按疾病診斷相關分組付費(DRG)體系，為群眾提供更加優質醫藥服務，降低群眾看病就醫負擔。科學合理確定醫保支付標準，引導主動使用療效確切、價格合理的藥品。進一步將符合條件的“互聯網+”醫療服務項目納入支付范圍。