醫保限定支付范圍是什么意思

為什么有的藥在醫保藥品目錄內，但不能用醫保報銷?答案是這些藥屬于醫保限定支付用藥。那下面就和各位介紹醫保限定支付范圍的概念以及分類。

醫保限定支付范圍概念

在《藥品目錄》中，部分藥品在“備注”一欄中規定了限定支付的范圍，是指在符合規定的情況下參保人員發生的藥品費用，可按規定由基本醫療保險或生育保險基金支付。工傷保險支付藥品費用時不受限定支付范圍限制。

簡單來說，醫保支付限定范圍是指符合定情況下參保人員發生的藥品費用，可按規定報銷;相應地，超出限定支付范圍，就無法報銷。

例如，“金水寶膠囊”屬于醫保限定支付用藥，限慢性支氣管炎、慢性腎功能不全的患者才能報銷。

醫保藥品限制支付范圍分類

“備注”中標注適應癥的藥品

是指參保人員出現適應癥限定范圍情況并有相應的臨床體征及癥狀、實驗室和輔助檢查證據以及相應的臨床診斷依據，使用該藥品所發生的費用可按規定支付。

舉例說明：

靜注人免疫球蛋白(pH4)：限原發性免疫球蛋白缺乏癥;新生兒敗血癥;重型原發性免疫性血小板減少癥;川崎病;全身型重癥肌無力;急性格林巴利綜合征。

“備注”中標注限定支付天數的藥品

是指參保人員在限定的時間內使用該藥品所發生的費用可按規定支付。超出限定時間醫保不予支付。

舉例說明：

銀杏內酯注射液：限二級及以上醫療機構腦梗死恢復期患者，單次住院最多支付14天。

“備注”中標注限定年齡的藥品

是指參保人員符合相關年齡要求使用該藥品所發生的費用可按規定支付。超出年齡范圍，醫保不予支付。

舉例說明：

泊沙康唑注射液：限18歲和18歲以上重度免疫缺陷患者。

“備注”中標注限二線用藥的藥品

在醫保藥品目錄中，備注中標注為“二線用藥”的藥品通常指的是在一線用藥無效或不能耐受的情況下使用的藥物。使用這類藥品時，需要有相應的臨床證據，表明已經使用了一線藥物但無效或不能耐受。

舉例說明：

艾普拉唑(口服常釋劑型)：限有十二指腸潰瘍、反流性食管炎診斷患者的二線用藥。

“備注”中標注限工傷保險的藥品

是僅限于工傷保險基金支付的藥品，不屬于基本醫療保險、生育保險基金支付范圍。

舉例說明：

疤痕止癢軟化乳膏(軟化膏)：限工傷保險。

“備注”中標注限定年齡的藥品

是生育保險基金可以支付的藥品，城鄉居民參保人員發生的與生育有關的費用時也可支付。

舉例說明：

卡前列素氨丁三醇注射液：限生育保險

醫保藥品限定支付范圍，對維護基金安全、防止藥品濫用發揮了積極作用，但也有一些限定支付范圍不盡合理或不易操作。因此，從維護患者用藥公平、改善醫患關系、便于臨床合理施治的角度，國家醫保局依然在針對限定支付范圍動態調整，從而更好地適應臨床醫師和患者需求。