2025四川省門診慢特病病種目錄表

近日，四川省醫(yī)療保障局發(fā)布了《關(guān)于規(guī)范全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病保障政策的通知》。根據(jù)最新規(guī)定，全省共有62個(gè)病種納入門診慢特病保障范圍。

四川省門診慢特病病種目錄表

通知內(nèi)容

一、統(tǒng)一保障政策

建立全省統(tǒng)一的門診慢特病保障政策，將長期或終身需要在門診治療的慢性病、特殊疾病納入門診慢特病保障范圍。實(shí)施公平適度的基本醫(yī)療保障政策，縮小地區(qū)之間差距，提升制度的均衡性和可及性。

(一)適用對象。適用于全省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)全體參保人員。

(二)基本原則。堅(jiān)持保障基本，綜合考慮醫(yī)保基金支撐能力、參保人員負(fù)擔(dān)水平和診療技術(shù)發(fā)展，合理確定門診慢特病基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平。堅(jiān)持規(guī)范統(tǒng)一，按照國家規(guī)范化管理要求對門診慢特病病種名稱、認(rèn)定依據(jù)、支付范圍及待遇保障等進(jìn)行規(guī)范統(tǒng)一。堅(jiān)持有效銜接，做好與普通門診統(tǒng)籌、高血壓糖尿病門診用藥保障、單行支付藥品以及原有門診慢特病相關(guān)政策的銜接實(shí)施綜合保障。堅(jiān)持動態(tài)調(diào)整，依據(jù)參保人員醫(yī)療保障需求、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展以及醫(yī)保基金支撐能力等因素動態(tài)調(diào)整保障政策。

(三)納入條件。納入全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病管理的病種應(yīng)滿足以下條件：臨床診斷及診療方案明確，且主要治療藥品已納入《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》;病程較長、對健康損害大、醫(yī)療費(fèi)用較高普通門診統(tǒng)籌難以保障或病情較重但已過急性期、病情相對穩(wěn)定、需要在門診長期治療的疾病;疾病與接觸職業(yè)病危害因素之間沒有直接因果關(guān)系;需要在門診長期治療的其他合理情形。

二、確定保障范圍

(一)規(guī)范病種名稱。按照國家醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化要求，規(guī)范統(tǒng)一全省門診慢特病病種名稱。整合省內(nèi)各市(州)和省本級(以下簡稱各地區(qū))已納入門診慢特病保障病種，經(jīng)專家論證遴選建立全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種庫(以下簡稱全省病種)。全省病種中各地區(qū)已納入保障的病種，統(tǒng)一按全省病種確定的名稱執(zhí)行，各地區(qū)原已認(rèn)定的門診慢特病不再重新認(rèn)定，按規(guī)定繼續(xù)享受待遇;全省病種中未納入本地區(qū)保障的病種，由各地區(qū)根據(jù)參保人員的疾病譜、醫(yī)保基金支撐能力等情況調(diào)整;省本級將全省病種納入保障范圍。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種范圍原則上保持一致。

省級醫(yī)療保障部門根據(jù)全省疾病譜、參保人員醫(yī)療保障需求、醫(yī)保基金支撐能力等因素，對全省病種實(shí)行動態(tài)管理，適時(shí)增加或調(diào)出病種。各地區(qū)不再自行新增全省病種范圍外的病種，各地區(qū)現(xiàn)有病種未列入全省病種的，應(yīng)結(jié)合本地實(shí)際研究過渡性保障政策。

(二)規(guī)范認(rèn)定依據(jù)。門診慢特病認(rèn)定統(tǒng)一以醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，隨臨床診療規(guī)范的更新動態(tài)調(diào)整。參保人員申請門診慢特病認(rèn)定的，向參保地認(rèn)定機(jī)構(gòu)提供符合規(guī)定的二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查報(bào)告、病歷及病情診斷證明書等資料，符合認(rèn)定條件的納入門診慢特病保障范圍。對臨床可治愈的門診慢特病病種設(shè)置病種保障待遇有效期，有效期滿需繼續(xù)治療的，應(yīng)重新申請認(rèn)定，符合條件的繼續(xù)享受待遇保障，不符合條件的按規(guī)定退出。對各地區(qū)均已納入門診慢特病保障的病種，省內(nèi)異地就醫(yī)人員可在就醫(yī)地進(jìn)行認(rèn)定，認(rèn)定結(jié)果省內(nèi)各地區(qū)互認(rèn)。各病種認(rèn)定依據(jù)由省醫(yī)療保障事務(wù)中心另行制定。

(三)規(guī)范待遇保障。按照門診慢特病病種特點(diǎn)及診療規(guī)范不同，全省病種分慢性病、特殊病兩類管理，按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)分別分類確定待遇保障水平，待遇保障水平隨醫(yī)療保障制度發(fā)展動態(tài)調(diào)整。各地區(qū)應(yīng)統(tǒng)籌考慮醫(yī)保基金支撐能力和疾病診療需要，結(jié)合門診慢特病病種范圍的調(diào)整，適度確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平，加強(qiáng)區(qū)域協(xié)同配合，積極開展門診慢特病待遇保障水平趨同性研究調(diào)整，對慢性病實(shí)施相對統(tǒng)一的保障政策，對特殊病可參照住院管理和支付，以縮小地區(qū)間待遇差距。

統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病費(fèi)用，統(tǒng)一納入統(tǒng)籌基金年度支付限額計(jì)算。各地區(qū)要強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助三重制度保障功能，做好各類醫(yī)療保障政策互補(bǔ)銜接，保持門診慢特病保障水平的連續(xù)性和可持續(xù)性。

(四)統(tǒng)一支付范圍。門診慢特病統(tǒng)籌基金支付范圍原則上限定在符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治已認(rèn)定病種，且符合臨床診療規(guī)范以及國家和我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材規(guī)定范圍及標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用。不符合門診慢特病臨床診療規(guī)范的其他醫(yī)療費(fèi)用，不納入支付范圍。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要堅(jiān)持合理規(guī)范診療，優(yōu)先使用甲類藥品和診療服務(wù)項(xiàng)目，優(yōu)先使用國家集中帶量采購藥品，嚴(yán)格控制輔助藥品和檢查項(xiàng)目的使用，減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。符合長期處方條件的，按長期處方規(guī)定執(zhí)行。納入醫(yī)保單行支付藥品，不納入門診慢特病費(fèi)用保障范圍，按單行支付藥品有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

(五)統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)。制定全省統(tǒng)一的門診慢特病經(jīng)辦規(guī)程，明確經(jīng)辦流程、辦理時(shí)限、服務(wù)管理等內(nèi)容。各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要結(jié)合工作實(shí)際建立健全門診慢特病初審、復(fù)核兩級認(rèn)定和檔案管理制度。做好全省病種有關(guān)資料在醫(yī)保信息平臺的更新維護(hù)管理工作，優(yōu)化完善醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，按要求實(shí)現(xiàn)省內(nèi)外異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可將門診慢特病認(rèn)定工作下沉到符合條件的二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理，對門診慢特病認(rèn)定和診療工作實(shí)行協(xié)議管理，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明確認(rèn)定和診療的病種范圍、認(rèn)定責(zé)任、違約責(zé)任等內(nèi)容條款。提供認(rèn)定和診療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)師，應(yīng)按照診療規(guī)范、認(rèn)定依據(jù)等規(guī)定開展工作，妥善保存病歷、處方、購藥記錄等資料，做到診療、處方、結(jié)算、配送可追溯。承擔(dān)門診慢特病認(rèn)定機(jī)構(gòu)和治療機(jī)構(gòu)名單由各地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一向社會公布。

(六)統(tǒng)一監(jiān)督管理。各級醫(yī)療保障部門做好門診慢特病醫(yī)保基金支出的常態(tài)化監(jiān)管工作，對門診慢特病實(shí)施全流程監(jiān)管。合理診療、合理用藥、合理使用醫(yī)療保障基金，嚴(yán)厲打擊利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品等獲得非法利益的行為，對違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的單位和人員，醫(yī)療保障部門將依法依規(guī)嚴(yán)肅處理，涉嫌犯罪的依法移送公安機(jī)關(guān)。

(七)開展支付方式改革。各地區(qū)要結(jié)合醫(yī)保支付方式改革工作要求，探索將門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用納入支付方式改革范圍，開展按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革。建立醫(yī)療服務(wù)績效考核評價(jià)機(jī)制，強(qiáng)化對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)成效考核評價(jià)，防止因支付方式改革出現(xiàn)保障不足和服務(wù)不到位情況，更好保障參保人員權(quán)益和醫(yī)保基金安全。

三、工作要求

(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。省級醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)全省門診慢特病保障政策的制定和調(diào)整，并對政策落實(shí)情況進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。財(cái)政部門要對醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行監(jiān)督。各地區(qū)醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)門診慢特病保障實(shí)施細(xì)則的制定、組織實(shí)施和指導(dǎo)監(jiān)督，按照“誰出臺誰負(fù)責(zé)清理”的原則，切實(shí)研究好對現(xiàn)有未納入全省病種的過渡性政策保障，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控，制定實(shí)施方案。各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門診慢特病保障政策的經(jīng)辦管理服務(wù)工作，包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、服務(wù)協(xié)議簽訂、慢特病認(rèn)定、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、信息統(tǒng)計(jì)分析、醫(yī)保基金審核等。各市(州)要結(jié)合本地實(shí)際在省級文件印發(fā)后的6個(gè)月內(nèi)出臺實(shí)施細(xì)則并報(bào)省醫(yī)保局審核備案，切實(shí)維護(hù)參保人員醫(yī)療保障權(quán)益。

(二)做好政策宣傳培訓(xùn)。各地區(qū)要通過主流媒體和政府網(wǎng)絡(luò)平臺、微信公眾號等媒體，面向社會廣泛宣傳統(tǒng)一門診慢特病保障政策的重要意義及政策規(guī)定，加強(qiáng)輿論引導(dǎo)，做好政策解讀工作，提高政策知曉度，合理引導(dǎo)預(yù)期，營造良好的社會氛圍。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加大對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、參保單位等的培訓(xùn)，不斷提升服務(wù)質(zhì)效贏得各方支持。

(三)強(qiáng)化督導(dǎo)落實(shí)。各地區(qū)要抓好任務(wù)落實(shí)，并做好政策執(zhí)行情況的分析評估和預(yù)判，及時(shí)處理執(zhí)行過程中出現(xiàn)的各類問題，加強(qiáng)請示匯報(bào)。省醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算中心要進(jìn)一步推進(jìn)門診慢特病異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作。省醫(yī)療保障事務(wù)中心負(fù)責(zé)全省病種認(rèn)定依據(jù)認(rèn)定所需資料等內(nèi)容的制定、病種調(diào)整測算及有關(guān)醫(yī)保目錄庫等基礎(chǔ)信息管理、醫(yī)保基金業(yè)務(wù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析等工作。省醫(yī)保局將適時(shí)開展專項(xiàng)督導(dǎo)調(diào)度，督促各地區(qū)抓好工作落實(shí)。

本通知自公布之日起30日后施行，有效期5年。全省以往相關(guān)政策規(guī)定與本通知不一致的，以本通知規(guī)定為準(zhǔn)。國家出臺新規(guī)定的，從其規(guī)定。