有網友發現,自己醫保實際報銷比例為什么和政策規定的不一樣呢?有同樣疑問的朋友就別錯過這次的內容了,真實原因馬上來了解看看吧。
首先,有一個非常重要的概念需要大家搞清楚。我們的醫療總費用實際上可以分成兩大部分:
可報費用(醫保政策內費用)和不可報費用(醫保政策范圍外費用)。
可報費用為使用醫保三大目錄內的醫療服務項目、藥品、耗材產生的費用;
不可報費用則為使用醫保三大目錄外的醫療服務項目、藥品、耗材產生的費用。
而我們通常所指的政策規定的報銷比例,是只在可報費用中發生的。
在可報費用中,通常又包括不可報部分和可報部分。不可報部分通常包括起付線和醫保三大目錄內的個人自付部分等等。
注:醫保三大目錄內的醫療服務項目、藥品、耗材分為甲乙丙三類,丙類個人自付比例為100%,乙類個人自付比例以文件具體要求為準(如某乙類項目1000元,個人自付10%,則100元屬于乙類先自付)。剩下的,就是可報部分,詳見下圖!
張大爺作為退休職工可以享受90%的報銷比例,那么他“最終需要支付的費用”=“不可報費用”+“可報費用中的不可報部分+可報費用中的可報部分×(100%-90%)”。
錯誤理解
許多參保人所理解的“最終需要支付的費用”=“總費用×(100%-90%)”是不準確的。
再舉個例子
上圖中的患者產生了1439.35元的醫療總費用,其中不可報費用(即使用醫保三大目錄外的醫療服務項目、藥品、耗材產生的費用)為114.7元;剩余的1324.65元則為可報費用。
可報費用1324.65由三個部分組成:
①乙類先自付(可報費用中的不可報部分):3.71元。
②超藥品支付價格自付(可報費用中的不可報部分):54.58元。
③統籌部分(可報費用中的可報部分):1266.36元。
按相應參保類型三級醫院退休人員對應的報銷比例65%,第三部分中可報費用中的可報部分可報銷1266.36×65%=823.13元,這部分即醫保政策報銷費用。
那么參保人“最終需要支付的費用”=“不可報費用”+“可報費用中的不可報部分+可報費用中的可報部分×(100%-65%)”=“114.7”+“3.71+54.58+1266.36×35%”=616.22元。